Журнал РОАГ 2007 №2 

АКУШЕРСТВОВОО

Пренатальная диагностика

Илюхина Л.И., Орлов Е.Н., Братчикова Т.В., Подтетенев А.Д.

Диагностические возможности стероидного профиля мочи при оценке функционального состояния плода у беременных с гестозом

Гестоз остается одной из актуальных проблем в акушерстве, характеризующейся тяжелыми материнскими и фетальными осложнениями, частота которого не имеет тенденции к снижению, а материнская и принатальная смертность стабильно занимает второе место после акушерских кровотечений [2]. Следовательно, необходимо совершенствование методов диагностики, прогнозирования и лечения данного осложнения беременности. Одним из прогрессивных методов диагностики в современном акушерстве является определение экскреции материнских, плацентарных и фетальных стероидов в суточной моче беременных, внедренное в медицинскую практику в 1996 году Е.Н. Орловым.

Моча беременной содержит большое количество стероидов, имеющих в молекулегидроксильную группу в 16_ом положении. Местом их образования является печень плода, содержащая фермент 16а-гидроксилазу. Следует отметить, что из мочи новорожденных уже на третьи сутки после родов 16а-функциональные стероиды полностью исчезают, а в моче здоровой женщины отсутствуют вообще. С диагностической целью используют определение 16а-гидроксиэтиохолона, 16а-гидроксиандростерона, 16а-гидроксидегидроэпиандростерона, так как определение этих стероидов в моче беременных дает наиболее достоверную информацию о внутриутробном состоянии плода, поскольку непосредственно показывает уровень обменных процессов и функционирование одного из наиболее важных органов – печени плода. О функции плаценты можно судить по экскреции основного метаболита прогестерона – прегнандиола, концентрация которого постепенно повышается на протяжении всего гестационного периода. При возникновении плацентарной недостаточности характерна низкая концентрация стероида в суточной моче беременных [4,5].

Цель исследования: определить гормональные критерии нарушения функционального состояния плода у беременных с гестозом на основании определения суточной экскреции плодовых и плацентарных стероидных гормонов. Методы: определена суточная экскреция стероидных гормонов у 26 беременных в сроке от 34 до 39 недель с гестозом средней степени тяжести. Исследование стероидных гормонов проводили методом капиллярной газовой хроматографии в ИНХС им.А.В. Топчиева. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по данным комплексного ультразвукового исследования и кардиотокографии в динамике. Доплерометрию проводили на аппарате «Medison» (Корея), измеряли кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины, маточных артериях.

Возраст обследованных женщин составил 25,3±3,1 г., 18 пациенток были первородящими, 8 – повторнородящими. У всех беременных гестоз протекал с наличием классической триады симптомов. У 5 беременных гестоз развился в период с 28 до 34 недель, и у 21 – после 34 недель гестации. У 9 беременных был отягощен акушерский и гинекологический анамнез, 4 беременных имели нарушение менструальной функции до настоящей беременности, у 2 пациенток было более двух медицинских абортов. 3 женщины до беременности наблюдались у уролога с хроническим пиелонефритом, у 2 была анемия легкой степени, 4 – наблюдались по поводу нейроциркуляторной дистонии у терапевта, 2 – являлись носителями вируса простого герпеса. Длительность течения гестоза во время настоящей беременности составила от 2 до 6 недель. У всех беременных отмечали снижение прегнандиола (62,7±2,5 мкмоль/24ч), 16áгидроксиэтихоланолона (4,3±0,8 мкмоль/24ч), 16а-гидроксиандростерона (4,5±0,7 мкмоль/24ч), 16á_гидроксидегидроэпиандростерона (6,7±1,3 мкмоль/24ч), при нормативных показателях 150,4–348,3 мкмоль/24ч, 7,9–16,9 мкмоль/24ч, 6,4–12,6 мкмоль/24ч, 15,4–26,1 мкмоль/24ч, соответственно (табл. 1). Нарушение маточно_плацентарного кровотока накануне родоразрешения было зарегистрировано у 9 беременных, маточно_плацентарного и плодового кровотока – у 16 беременных, у одной был выявлен реверсный кровоток в артериях пуповины, в связи с этим было произведено экстренное абдоминальное родоразрешение на сроке 36–37 недель. Три женщины были родоразрешены абдоминальным путем, 23 родили через естественные родовые пути. Продолжительность родов составила 6,8±1,1 часа. АД в родах колебалось в пределах от 120/80 до 150/90 мм рт.ст. Родилось 26 новорожденных, из них 8 – недоношенных (масса 2650±150) и 18 доношенных (масса 3150±200), с оценкой по шкале Апгар 6–8 баллов.

Таблица 1

Концентрация стероидов в моче беременных с гестозом (мкмоль/24 часа)

Стероиды                             Результат                                Нормы

Прегнандиол                              62,7±2,5*                          150,4–348,3

16а-гидроксиэтихоланолон        4,3±0,8*                            7,9–16,9

16а-гидроксиандростерон          4,5±0,7*                             6,4–12,6

16а-гидроксидегидроэпиандро-

стерон                                           6,7±1,3*                            15,4–26,1

• – различия статистически значимы по сравнению с нормой (р<0,05).

Структурные морфологические изменения в фетоплацентарной системе во время беременности в настоящее время доступны для изучения только при помощи эхографического исследования. Учитывая индивидуальные особенности развития морфологически выявленных компенсаторных реакций в фетоплацентарной системе при гестозе, Н.М. Пасман с соавт. (2001) пришли к выводу, что традиционная оценка тяжести гестоза не всегда адекватно отражает степень нарушений в системе мать-плацента-плод, а исход беременности и родов для плода зависит как от степени выраженности морфо_функциональных нарушений, так и от характера компенсаторно приспособительных реакций [3]. От степени сохранности функции плаценты зависит и эффективность проводимой терапии. С помощью эхографических методов в ряде случаев можно зафиксировать лишь изменения крайней степени выраженности, отражающие срыв адаптационных механизмов в плаценте и сосудах. В условиях выраженной плацентарной недостаточности эффективность консервативной терапии слишком мала, следовательно, пролонгирование беременности может привести к тяжелой гипоксии плода, а в некоторых случаях к его антенатальной гибели, что требует досрочного родоразрешения и рождения нежизнеспособного плода [3]. Соответственно, заинтересованность в благополучном исходе беременности и родов при гестозе требует более раннего прогнозирования функциональных нарушений состояния плода для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Поскольку плацента – орган, выполняющий одновременно транспортную, депонирующую, выделительную, иммунную и гормональную функции, изменения в плаценте, связанные с гестозом приводят к нарушению вышеописанных функций, в том числе гормональной, что приводит к изменению экскреции метаболитов стероидов. Изменение состояния плода на фоне плацентарной недостаточности при гестозе обусловливает снижение фетальных гормонов, синтезирующихся в печени плода при помощи фермента 16а-гидроксилазы [1,4]. В нашем исследовании выявлена четкая тенденция к снижению 16а--гидроксистероидов коррелирующая со степенью тяжести гестоза, обусловленная плацентарной недостаточностью. Следует отметить, что вышеперечисленные нарушения зарегистрированы значительно раньше (в среднем на 12 дней) изменения показателей материнской и плодовой гемодинамики, выявленных с помощью допплерографического исследования, что позволяет прогнозировать развитие осложнений гестоза и определить дальнейшую тактику ведения беременной.

В настоящее время наиболее достоверным критерием оценки гемодинамики плода считается допплерография плодово_плацентарного кровотока, а именно оценка кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины плода. При нарушении сосудистого сопротивления плаценты, обусловленного поражением микрососудов ворсин, КСК в артерии пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, возможно, до его нулевых значений, или проявлением реверсного диастолического компонента кровотока, при котором кровь в диастолу движется обратно к сердцу плода, что трактуется как терминальные изменения гемодинамики плода [6]. Характерные изменения КСК в артерии пуповины не всегда адекватно отражают степень гипоксической ацидемии плода, а вышеперечисленные изменения КСК происходят только непосредственно накануне его смерти и в большей степени связаны с повышением артериального давления у плода [3,6].

Снижение экскреции стероидных гормонов при гестозе может быть одним из первых признаков плацентарной недостаточности и страдания плода, являясь следствием морфологических изменений в органах стероидогенеза. Принципиально, что снижение экскреции стероидов диагностировали до нарушения фетоплацентарного кровотока, зарегистрированного с помощью ультразвуковой допплерометрии спустя 10–12 дней. Таким образом, использование стероидного профиля мочи у беременных с гестозом является важным диагностическим тестом, позволяющим получить достоверную информацию о состоянии фетоплацентарного комплекса. Возможность значительно раньше диагностировать изменения, происходящие в плаценте, и проводить оценку внутриутробного состояния плода, не дожидаясь терминальных изменений плодового кровотока, позволит сократить репродуктивные потери и повысить критерии излечиваемости.

Литература

Братчикова Т.В., Подтетенев А.Д., Котайш Г.А, Орлов Е.Н. Объективная оценка тяжести гестоза

на основании анализа стероидного профиля мочи. // Вестник РУДН – М. 2002. – №1. – С.177–182.

Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – М.: ГЕОТАР'Медиа, 2006.

– 512с.

Медведев М.В. Доплерографическое исследование маточноплацентарного плодового кровотока. Монография. – М.: «Издательский дом ВИДАР'М». 2001. – 421с.

Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Орлов Е.Н. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности и родов: Монография. – М.: «ВДВ Подмосковье», 2000. – 222с.

Подтетенев А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: Дис... д.м.н. /Российский университет Дружбы народов. –М.,2003.–167с.

Хитров М.Б., Охапкина А.В., Охапкин М.Б. Прогностическая ценность допплерографической оценки лодово'плацентарного кровотока. // Журнал Российского общества акушеров'гинекологов. – 2005.–№3.–С.3–6.