Диагностика и лечение акне у женщин с различными формами гиперандрогении

Кафедра кожных и венерических болезней

Московский государственный медико-стоматологический университет

Голоусенко Игорь Юрьевич, доцент; Перламутров Юрий Николаевич, зав.кафедрой; Москва, ул.Делегатская 20/1,89161350031, igor_golousenko5@mail.ru

Резюме.

Исследование гормонального профиля в крови пациенток с акне даёт возможность констатировать только явление гиперандрогении без определения формы и источника гиперандрогенных изменений. При определении стероидного профиля мочи у 28,7% выявлена яичниковая форма гиперандрогении, у 30,9% - смешанная, а у 40,4% - отсутствие лабораторных признаков гиперандрогенного состояния. Это позволило рационально подобрать системную терапию с использованием гормональных препаратов и получить отличные и хорошие результаты у женщин с яичниковой формой гиперандрогении в 70,4% случаев, при смешанной форме – в 75,9%, а в группе больных, получавшей лечение гормональными контрацептивами без определения формы гиперандрогении - у 30,4%.

Ключевые слова. Акне, формы гиперандрогении, стероидный профиль мочи

В мире у 15-30% женщин имеются те или иные признаки гиперандрогении [1]. Терапия клинических проявлений ГА в виде угревой болезни, себореи и гирсутизма у молодых женщин особенно актуальна в связи с широкими возможностями применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с антиандрогенным компонентом [2]. Однако успех лечения зависит от правильности подбора терапии, её патогенетического обоснования.

Введение в схему лечения акне эстроген-гестогенных препаратов требует определения формы гиперандрогении. Без этих обследований назначение КОК может быть нецелесообразным, так как при надпочечниковой и периферических формах гипеандрогении нет точки приложения данных препаратов[3]. В то же время при яичниковой и смешанной формах возможно достижение стойкого клинического эффекта при приёме КОК с антиандрогенным компонентом.

Целью исследования являлась разработка тактики гормональной терапии женщин с акне на основе оптимизации диагностики различных форм гиперандрогении.

Критерии отбора:

1. Наличие у женщин акне различной степени тяжести;

2. Возраст исследуемых больных от 18 до 40 лет;

3. Необходимость контрацепции;

4. Психическое здоровье;

5. Письменное согласие пациенток на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования:

Клинически подтвержденное наличие сопутствующих хронических заболеваний внутренних органов в стадии обострения или в стадии декомпенсации.
Женщины беременные, кормящие или планирующие беременность в период исследования.
Первые 6-8 недель после родов.
Курение после 30 лет.
Мигрень
Наличие в анамнезе тромбофлебита, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, легочной эмболии, цереброваскулярных нарушений, сердечнососудистых заболеваний.
Пациенты с иными состояниями здоровья, которые будут препятствовать участию в исследовании.
Сахарный диабет.
Использование гормональных препаратов в течение последних 3 месяцев.
Гинекологические заболевания: эндометриоз, маточный миоматоз.
Психические заболевания.

В результате скринингового обследования в исследование вошло 56 пациенток с акне различной степени тяжести и гиперандрогенией яичникового и смешанного генеза. В контрольную группу вошли 23 пациентки с гиперандрогенией и акне, которым не определялся тип гиперандрогении. Все больные предъявляли жалобы на угревые высыпания в области лица, а 18 человек (19,1%) также и в области груди и спины. Высыпания, как правило, не сопровождались субъективными ощущениями, за редким исключением, когда отдельные элементы были болезненными при пальпации. Кроме того, 52 пациентки (92,9%) отмечали повышенную сальность кожи лица и волосистой части головы.

64,9 % женщин находилось в возрасте от 18 до 30 лет.

Причём у большей части пациентов акне наблюдалось от 1 года до 7 лет.

11,7% женщин использовали комбинированные оральные контрацептивы, однако при детальном опросе пациентки отметили либо отсутствие эффекта, либо кратковременное улучшение и рецидивирование акне после отмены КОК.

При подробном сборе семейного анамнеза наличие угревой болезни у родителей отмечалось у 73,2% больных (41 человек).

При осмотре пациенток производился подсчёт элементов угревой сыпи. Элементы акне подсчитывались в области всего лица во время первого и при каждом плановом посещении через три и через шесть месяцев от начала исследования.

Для определения тяжести течения акне использовался дерматологический индекс акне (ДИА адаптированный для российского использования на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова).

Исследование гормонального фона больных

Определение в плазме крови белковых (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов (эстрадиол, тестостерон, прогестерон и дегидроэпиандростерон сульфат) проводилось радиоиммунологическими методами в первую фазу менструального цикла на 5-8 день до лечения и через 6 месяцев от начала исследования в лаборатории поликлиники Минэкономразвития РФ.

Исследование стероидного профиля мочи

Исследование стероидного профиля мочи (СПМ) является уникальным диагностическим тестом целого ряда гинекологических заболеваний, связанных с нарушением синтеза и метаболизма стероидных гормонов, причём некоторые из них могут быть диагностированы только при определении стероидного профиля мочи. Суточная моча, как объект исследования, имеет существенные преимущества перед распространённым в настоящее время в клинической медицине иммунными методами определения гормонов крови, так как позволяет исключить влияние на результаты циркадных ритмов и мгновенных колебаний гормонов крови, которые часто бывают значимыми. Исследования гормонов крови можно использовать только для приблизительных оценок, так как результаты зависят от лаборатории, где проводятся такие исследования и могут колебаться от 200 до 500%. Исследования мочи представляют собой неинвазивный метод диагностики, поэтому не существует опасности для пациентов заражения трансмиссионными инфекциями.

В СПМ определяются одновременно абсолютные значения следующих стероидов: андростерона (An), дегидроэпиандростерона (ДГЭА-С), 17-кето-11-окси-стероидов, этиохоланола (Et), а также важнейшие соотношения, определяющие активность 5альфа-редуктазы.

Исследование СПМ определялось в клинической лаборатории на базе ИНХС им. А.В. Топчиева. Для этого использовалось 10 мл мочи, взятой из суточного количества в пластиковом сосуде.

Результаты. Выявлены достоверные различия в гормональном фоне до лечения у больных акне и здоровых женщин, что выражалось в повышении ЛГ до 7,83±0,56 (р<0,05), прогестерона до 5,24 ± 0,06 (Р<0,01), ДГЭА-С 10,2±2,5 (р<0,05) и повышении тестостерона до 2,96±0,01 (р<0,001). Также зарегистрирована тенденция к пониженному уровню содержания эстрадиола и нормальный уровень ФСГ.

В ходе исследования был проведён анализ зависимости степени тяжести течения акне от изменений в гормональном статусе пациенток. Установлено, что уровень изменений гормонального статуса у женщин больных акне не влияет на тяжесть течения заболевания. При сопоставлении данных гормонов и ДИА была определена обратная достоверная корреляция только для изменений уровня ДГЭА-С (r=0,450, р=0,041). Депрессия уровня ДГЭА-С при тяжёлом течении акне иллюстрирует возможную зависимость степени тяжести заболевания от выраженности гиперандрогении надпочечникового генеза.

В ходе анализа данных стероидного профиля мочи до лечения у 56 (59,6%) женщин были констатированы различные виды гиперандрогении: у 27(28,7%) – яичниковая форма ГА, у 29(30,9%) – смешанная.

У 27 (28,7%) больных (яичниковая форма гиперандрогении) результаты исследования стероидного профиля мочи характеризовались повышением уровня андростерона (An) до 20,2±6,9 мкМоль/24 часа, этиохолалона (Et) до 11,2±4,6 мкМоль/24 часа, суммы 17-КС 35,9±8,2, а также повышением дискриминанты ван де Калсейде до 3,1±1,2, что иллюстрирует наличие синдрома поликистоза яичников.

У 29 (30,9%) женщин с акне диагностирована смешанная форма ГА (яичниковая+надпочечниковая), характеризующаяся повышением андростерона (An) до 19,5±4,1 мкМоль/24 часа, этиохолалона (Et) до 16,1±5,2 мкМоль/24 часа дегидроэпиандростерона (DHEA) – 7,2±1,1 мкМоль/24 часа, выраженное повышение суммы 17-КС 48,9±6,4, дискриминанты ван де Калсейде до 3,6±0,3.

Разделение больных на группы

Разделение на группы проводилось в зависимости от проводимой терапии и гормональных отклонений. 56 пациентки, подошедшие под строгие критерии отбора, были разделены на две основные группы, в которых были представлены в равных пропорциях разные степени тяжести кожного процесса. В контрольную группу вошло 23 пациентки с акне и лабораторно доказанными признаками ГА, без определения её формы.

Способы лечения больных

В первую группу вошли женщины с яичниковой формой гиперандрогении с различными проявлениями акне. В качестве терапевтического средства для лечения угревой болезни применялся гормональный комбинированный оральный контрацептив содержащий эстроген – этинилэстрадиол и антиандроген ципротерона ацетат (ЦПА-КОК), обладающий гестагенными свойствами. Приём препарата начинался с первого дня менструации в последовательности, обозначенной на упаковке: по одной таблетке в день 21 день, семь дней перерыв, во время которого наблюдались менструальноподобные кровотечения, далее приём возобновлялся. Длительность терапии составляла 6 месяцев.

Во вторую группу были включены пациентки, у которых выявили гиперандрогению смешенного генеза (яичниковая+надпочечниковая). В качестве лечебных мероприятий использовалась комбинированная терапия с применением ЦПА-КОК по вышеуказанной методике и кортикостероидный препарат Метипред по 4 мг в сутки в течение 6 месяцев.

В третью группу вошли пациентки с проявлениями гиперандрогении и акне. Однако в этой группе не проводилось исследование стероидного профиля мочи, те есть форма гиперандрогении перед началом исследования не определялась, но всем больным был назначен ЦПА-КОК, использовавшийся в первых двух группах.

При оценке терапевтического эффекта у больных женщин первой группы в результате применения ЦПА-ОК выздоровление зарегистрировано у 2 больных (7,4%), отличное улучшение – у 4 (14,8%), хорошее улучшение констатировано у 13 (48,2%) больных, умеренное улучшение у 8 (29,6%) пациенток, без улучшения и ухудшение – не отмечалось.

Разрешение кожного процесса во второй группе, где больные получали ЦПА-ОК и метилпреднизолон наблюдалось у 1 больной (3,5%), отличное улучшение – у 3 (10,3%), хорошее улучшение – у 18 (62,1%), умеренное улучшение – у 6 (20,7%), без улучшения – у 1 (3,5%), ухудшение не наблюдалось ни у одной пациентки.

При оценке терапевтического эффекта у больных женщин 3 группы в результате применения ЦПА-ОК выздоровление и отличное улучшение не наблюдалось ни у одной пациентки, хорошее улучшение констатировано у 7 (30,4%) больных, умеренное улучшение у 9 (39,1%) пациенток, без улучшения – 7 (30,4%) женщин.

Выводы. Изменения гормонального профиля в крови пациенток с акне позволили констатировать явление гиперандрогении, однако анализ изменений уровня гормонов не представляет возможность с достоверностью определить форму гиперандрогенных изменений, а уровень изменений не влияет на тяжесть течения заболевания. Точные данные по выявлению превалирующей роли яичников, надпочечников или гипоталамуса, а также возможность наличия различных форм гиперандрогении можно получить только при анализе стероидного профиля мочи, который проводился перед началом лечения пациенткам для рационального подбора системной терапии с использованием гормональных препаратов.

Список литературы

Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. - Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. // Provisorum. - 2002. - 8. - с. 28-29.

Серов В.Н., Никитин С.В. - Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов. // Гинекология. – т.2. - № 6. - 2000.
Дедов И.И., Андреева Е.Н., Пищулин А.А. - Синдром гиперандрогении у женщин. / Методическое пособие для врачей. - М. - 2006. - с. 3-40.

Конструктор сайтов - uCoz